学生クラス短期コースＢ・Ｃ日程申込フォーム

受講希望日程（第１希望） *

「Ｂ日程」「Ｃ日程」のいずれかを選択してください。

ご注意：

どちらの日程においても、午前の部・午後の部のどちらを受講していただくかは師範塾の方で指定させていただきます。

受講希望日程（第２希望） *

「Ｂ日程」「Ｃ日程」「第２希望なし」のいずれかを選択してください。
（希望者が多い場合には、第２希望での受講をお願いすることがあります）

ご注意：

どちらの日程においても、午前の部・午後の部のどちらを受講していただくかは師範塾の方で指定させていただきます。

氏名 *

性と名は１マス（全角）あける。
例：石川　太郎

フリガナ *

性と名は１マス（全角）あける。
例：イシカワ　タロウ

生まれた年（西暦） *

※生年月日は、行事参加のための傷害保険加入（保険料は石川県教育委員会が負担）に必要です。半角4桁の数字で入力。
例：2002

生まれた月 *

半角数字で1～12を入力

生まれた日 *

半角数字で1～31を入力

郵便番号 *

連続した半角数字で入力。
例：0000000

現住所 *

例：石川県金沢市鞍月なるもんハウス２０１号

その他の連絡先（帰省先がある場合は記入）

大学名・大学院名 *

例：石川大学

大学（大学院）の学部・学科等 *

学部・学科等、専攻がわかるように記入してください。
例：教育学部教育学科国語教育専修

学年等 *

リストから選択してください。 「その他」を選んだ方は、連絡事項の欄にその理由を書いてください。

受講を希望する校種・種職 *

いずれか１つを選択してください。

受講を希望する教科 *

小学校教諭を受験予定の方は、「小学校」を選択してください。
養護教諭を受験予定の方は、「養護」を選択してください。

携帯電話番号 *

半角数字と半角ハイフン（‐）で入力。
例：000-000-0000

携帯メールアドレス *

日中連絡が取れる携帯メールアドレスを正確に記入してください。
例：shihan-j@pref.ishikawa.lg.jp

PCメールアドレス *

文書ファイルや地図データ等を送付する場合使用することがあります。無い場合は携帯メールアドレスを再度記入してください。
例：shihan-j@pref.ishikawa.lg.jp

連絡事項など

いしかわ師範塾に伝えたいことがありましたらご記入ください。